（様式第４号）
平成令和　　年　　月　　日　
　荒尾市長　前浅田　敏彦　様
所在地
商号又は名称
代表者　　　　　　　　　　　　　　　㊞

提　出　意　思　確　認　書
　下記の業務等について、提案書を
　　　　　　　　　　　・　提出します。
　　　　　　　　　　　・　提出しません。今回の選定を辞退します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　※どちらかに○を記入してください。
記
業務等件名：荒尾梨販路拡大推進事業支援業務

担当者名
　　所属
　　氏名
電話番号
FAX番号
※　必要事項を記入の上、提案書提出要請通知書（様式第２号）に定める期限までに提出してください。