様式第１号（第５条関係）
（表）
景観形成重点地区における行為の（変更）届出書
年    月    日
荒尾市長　　　様
届出者  住所（所在地）
氏名　名称及び
代表者氏名          　        　     
電話番号 
景観法第16条及び荒尾市景観条例第７条の規定により、次のとおり届け出ます。
１  景観形成重点地区の名称	地区　　　　　　　	
２　行為の場所	
荒尾市

　　　　　　　	
３　行為の期間	年 　　月 　　日 から　　　　　　年 　　月 　　日まで	
４　行為の種類	⑴　建築物	用途（　　　　　　　　　　　 ）	
		ア 新築　　イ 増築　　ウ 改築　　エ 移転　　オ 撤去
カ 外観を変更することとなる修繕若しくは模様替え又は色彩の変更	
	⑵　工作物	種類又は用途（　　　　　　　 ）	
		ア 新設　　イ 増築　　ウ 改築　　エ 移転　　オ 撤去
カ 外観を変更することとなる修繕若しくは模様替え又は色彩の変更	
	⑶　開発行為	
	⑷　木竹の伐採	
	⑸　土地の開墾又は土地の形質の変更	
	⑹　土石の採取又は鉱物の掘採	
	⑺　屋外における土石、廃棄物、再生資源その他の物件の堆積	
	⑻　特定照明	
	⑼　広告物の設置又は外観の変更	
５　届出内容に係る照会先	住所（所在地）
氏名 (名称及び担当者氏名)　　                   TEL	
６　その他の参考事項		
※　他法令による地域、地区等の指定状況等	※受付年月日	※ 勧告又は変更命令の年月日	

（裏）
　７　　行　　為　　の　　内　　容	⑴　建 築 物		届 出 部 分	既 存 部 分	合 計	
		敷地面積	㎡	㎡	㎡	
		建築面積	㎡	㎡	㎡	
		延べ床面積	㎡	㎡	㎡	
		最高の高さ	ｍ	ｍ		
		構　　造	造り　　　　　階建て　　　	
		仕上材料	屋根 　　　　　　　　　　　外壁	
		色　　 彩	屋根　　　　　　　　　　（マンセル値）
外壁　　　　　　　　　　（マンセル値）	
	⑵　工 作 物	種　　類	高さ・延長・築造面積	構　　造	色　　彩	
			高　　さ　　　　ｍ
延　　長　　　　ｍ
築造面積　　　　㎡		
（マンセル値）
	
	⑶　開発行為	目　的	土地の面積	法面又は擁壁の高さ及び長さ	

㎡	高　　さ　　　　　　ｍ
長　　さ　　　　　　ｍ	
	⑷　木竹の伐採	目　的	樹　種	高さ・伐採面積	本　数	
				高　　さ　　　　ｍ
伐採面積　　　　㎡	
本	
	⑸　土地の開墾又は土地の形質の変更	目　的	土地の面積	法面又は擁壁の高さ及び長さ	

㎡	高　　さ　　　　　　ｍ
長　　さ　　　　　　ｍ	
	⑹　土石の採取又は鉱物の掘採	採取物の種類	土地の面積	法面又は擁壁の高さ及び長さ	

㎡	高　　さ　　　　　　ｍ
長　　さ　　　　　　ｍ	
	⑺　屋外における土石、廃棄物、再生資源
その他の物件の堆積	目的及び物件
の種類	高　さ	物件の
水平投影面積	土地使用期間	

ｍ	
㎡	年   月   日から
年   月   日まで	
	⑻　特定照明	外観について照明を行う
建築物又は工作物の高さ及び規模	照明方法	
		高　さ　　　　　　　　　　　　ｍ
延べ床又は築造面積　　　　　　㎡	
	
	⑼　広告物の設置又は外観の変更	種　　類	形状・寸法（広告面の高さ及び面積）	色　　彩	
			高　さ　　　　　　ｍ
面　積　　　　　　㎡	
（マンセル値）	
８　景観形成上配慮した事項	

備考　１　「行為の種類」欄は、該当する番号及び記号に○印を付し、建築物にあっては用途を、工作物にあっては種類又は用途(例　煙突、飼料貯蔵用サイロ等)を記入すること。
２　「届出内容に係る照会先」欄は、設計者、施工者等届出者以外の者への照会を希望する場合に記入すること。
３　「その他の参考事項」欄には、他の法令の規定により届出対象行為が行政庁の許認可等を必要とするときはその旨を、その他の参考となる事項があるときはその事項を記入すること。
４　外観を変更することとなる修繕若しくは模様替え又は色彩の変更の場合には、当該変更等に係る部分の面積を、建築物にあっては「延べ床面積」欄に、工作物にあっては「高さ・延長・築造面積」欄に記入すること。
５　「仕上材料」欄には、表面仕上げの材料名をできるだけ詳しく記入すること。(例　日本瓦、波型スレート、小口タイル等)
６　「色彩」欄には、色調をできるだけ詳しく記入し(例　淡いグリーン、濃い茶色等)、マンセル値も記入すること。
７　各欄内に記入しきれない場合は、添付する図面に記入すること。
８　※欄は、記入しないこと。	
９　不要な文字は、抹消すること。
１０　この届出書には、行為の種類に応じて荒尾市景観条例施行規則別表第１に定める図書(行為の変更の届出にあっては同表に定める図書のうち変更に係る必要なもの)を添付すること。