養　育　医　療　意　見　書	
ふりがな		
生年月日	
年　　月　　日	
氏　　名				
在胎週数	
　　　　　　　　（単胎／双胎（　　胎））	出生時の体重	　　
      　　  グラム	

  症

　状

  の

　概　

　要
　	１　一般状態	（１）運動不安・痙攣
（２）運動が異常に少ない	
	２　体　　  温	（１）摂氏34度以下	
	３　呼  吸  器
    循  環  器	（１）強度のチアノーゼ持続
（２）チアノーゼ発作を繰り返す
（３）呼吸数が毎分50以上で増加傾向
（４）呼吸数が毎分30以下
（５）出血傾向が強い	
	
４　消  化  器	（１）生後24時間以上排便がない
（２）生後48時間以上嘔吐が持続
（３）血性吐物がある
（４）血性便がある	
	５　黄　  　疸	（１）生後数時間以内に発生　
（２）異常に強い	
	その他の所見
(合併症の有無等)		
診療予
定期間	　　　　　　年　　　月　　　日から　　　　　　　年　　　月　　　日まで	
現　在
受けて
い　る
医　療	保育器の使用　　　人工換気療法　　　酸素吸入　　経管栄養　　持続静脈内注射

その他の医療	
症状の
経　過		
　上記のとおり診断する。

　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　医療機関の名称及び所在地
　　　　　　　　　　　　　　郵便番号
　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　医師氏名 　　　　　　　　　                印