年　　月　　日

荒尾市長　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所（所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業所名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　印

荒尾市新型コロナウイルス感染症対策制度融資利子補給金請求書

　　　　年　　月　　日付け荒尾市指令第　　　　　号にて決定通知のあった荒尾市新型コロナウイルス感染症対策制度融資利子補給金について、荒尾市新型コロナウイルス感染症対策制度融資利子補給要綱第８条の規定により、次のとおり請求します。

１　利子補給金請求金額　　金　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　振込先
銀　　　行 
信金・信組 
農　　　協	本店　
支店　	□　普通

□　当座	
口座番号	口座名義	(フリガナ)