（様式第４号）
平成令和　　年　　月　　日　
　荒尾市長　前浅田　敏彦　様
所在地
商号又は名称
代表者　　　　　　　　　　　　　　　㊞

提　出　意　思　確　認　書
　下記の業務等について、提案書を
　　　　　　　　　　　・　提出します。
　　　　　　　　　　　・　提出しません。今回の選定を辞退します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　※どちらかに○を記入してください。
記
業務等件名：南新地地区ウェルネス拠点形成プロジェクトマネジメント業務等委託

担当者名
　　所属
　　氏名
電話番号
FAX番号
※　必要事項を記入の上、提案書提出要請通知書（様式第２号）に定める期限までに提出してください。