誓　約　書

　当社（個人である場合は私、団体である場合は当団体）は、入札及び随意契約の見積り並びにその他の契約相手の選定に参加するに当たり、「荒尾市地域公共交通網形成計画策定支援業務委託公募型プロポーザル方式実施要領」に記載された応募資格要件を全て満たしていることを誓約いたします。
　この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、契約の解除等、当方が不利益を被ることとなっても、荒尾市地域公共交通活性化協議会が行う一切の措置について異議の申立てを行いません。

　　　年　　月　　日
荒尾市長　　　　　　　　　　　様

誓約事業者

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

代表者役職名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

　　　（フリガナ）

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　

　　　生年月日　  　　　年　　　月　　　日　　 性別　 　　　　　　

　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※この書面に記載された個人情報については、参加資格確認以外の目的には使用しません。