荒尾市万田炭鉱館使用許可申請書
年　　月　　日　　
　　　指定管理者　様
　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　
　　次のとおり荒尾市万田炭鉱館を使用したいので、許可してくださるよう申請します。
使用目的						使用人数	
						人　	
使用日時	年　　月　　日（　　）　　	
使用施設	１	２	３	４	
	多目的ルーム	研修室Ａ	研修室Ｂ	その他
（　　　　）	
責任者の氏名
及び連絡先	（電話　　　　　　　　　　　）　	
その他必要事項								
※利用料金	営　利・非営利
減免率（　　割）	円　　　	
※受　　　　　付	　　　　年　　月　　日　　　　　第　　　　　号	
※許　　　　　可	　　　　年　　月　　日　　　　　第　　　　　号	
　備考　※印の欄は、記入しないでください。