法定外公共物工事施行許可申請書	新規	変更	荒尾市指令第　　　　号
　　　年　　月　　日	
　　　
荒尾市長　様
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者　　　　　　　　　　　　　
　
荒尾市法定外公共物管理条例第４条の規定により法定外公共物に係る工事を施行したいので、次のとおり申請します。
施工の目的		
施工場所	財産の種類	　里道　・　水路　・　その他（　　　　　　　　　　　　　　）	
	場所	荒尾市	
工事概要	工　事　種　別	数　　　　　量	
			
工作物等
の構造		
工事の期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　　　日間	
施工業者	住所
業者名
連絡先
担当者	
添付書類	位置図・現況図・計画図・構造図・交通規制図・工事仕様書・公図（写）・
求積表・同意書・現況写真・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
備考	
　記載要領

新規

変更

　　１　　　　　        については、該当するものを○で囲み、変更の場合には、従前の許可書の番号及び年月日を記載すること。
　　２　申請者が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載するとともに、「担当者」の欄に所属・氏名を記載すること。
　　３　「場所」の欄には、地番まで記載すること。施工箇所が２以上の地番にわたる場合には、起点と終点を記載すること。
　　４　「工事概要」の欄には、「工事種別」として歩道切下げ、植樹帯移設等の工事の内容を、「数量」として延長、面積等の施工規模を記入すること。
　　５　変更の承認申請にあっては、関係する欄の下部に変更後のものを記載し、上部に変更前のものを（　）書きすること。
　　６　「添付書類」の欄には、添付した書類に○を付し、その他必要な書類を添付した場合には、その書類名を（　）内に記載すること。