法定外公共物占用許可申請書	新規	更新	変更	荒尾市指令第　　　　号
　　　年　　月　　日	
　　　
荒尾市長　様
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　連絡先
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　　　　　　　　　　　　　
　
荒尾市法定外公共物管理条例第４条の規定により許可を申請します。
占用の目的		
占用の場所	財産の種類	　里道　・　水路　・　その他（　　　　　　　　　　　　　　）	
	場所	荒尾市	
占用物件	名　　　　　称	規　　　　　模	数　　　　　量	
				
占用の期間	令和　年　　月　　日から
令和　年　　月　　日まで	間	占用物件の構造		
工事の期間	令和　年　　月　　日から
令和　年　　月　　日まで	間	工事実施の方法		
里道等の
復旧方法		添付書類		
備考	
　記載要領
　　１　 　　　　　　については、該当するものを○で囲み、更新・変更の場合には、従前の許可書又は回答書の番号及び年月日を記載すること。
　　２　申請者が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載するとともに、「担当者」の欄に所属・氏名を記載すること。
　　３　「財産の種類」の欄には、該当するものを○で囲むこと。「場所」の欄には、地番まで記載すること。占用が２以上の地番にわたる場合には、起点と終点を記載すること。
　　４　変更の許可申請にあっては、関係する欄の下部に変更後のものを記載し、上部に変更前のものを（　）書きすること。
　　５　「添付書類」の欄には、里道等の占用の場所、物件の構造等を明らかにした図画その他必要な書類を添付した場合に、その書類名を記載すること。