法定外公共物占用者変更届

年　　月　　日

　荒尾市長　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
連絡先
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　次のとおり、占用者に関する事項を変更したので、荒尾市法定外公共物管理条例施行規則第６条及び第７条第２項の規定により届け出ます。
変更理由	
□氏名又は名称の変更のため
□住所の変更のため
□相続による承継のため
□法人の合併又は分割による承継のため
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
変更前	
住所	

氏名	
	
変更後	
住所	

氏名	
	
許可内容	
許可年月日
及び許可番号	
年　　月　　日
荒尾市指令第　　　　　号	
	
占用の目的	

占用の場所	
財産の種　類	
里道　・　水路　・　その他（　　　　　　　　　　）	

場　所	
荒尾市	
	
占用物件	
名　　　　　称	
規　　　　　模	
数　　　　　量	

	

	
占用の期間	
　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　　　　間	
※　□のうちいずれか該当するものにレ印を記入すること。
添付書類
１　相続の場合は、その内容を証する書類の写し
２　法人の合併又は分割の場合は、登記事項証明書の写し