法定外公共物占用廃止届

年　　月　　日　　
　　荒尾市長　様

届出者　住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　

　次のとおり許可を受けた占用中の占用物件について、その占用を廃止するので荒尾市法定外公共物管理条例施行規則第８条の規定により届け出ます。
許可年月日
及び
許可番号	年　　月　　日
荒尾市指令第　　　　　号	
占用の
目的	　	
占用の
場所	財産の種　類	　里道　・　水路　・　その他（　　　　　　　　　　）	
	場所	荒尾市	
占用物件	名称	規模	数量	
	　	　	　	
占用の
期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　　　間	
占用廃止の理由		
工事の
期間	年　月　日から
年　月　日まで	日間	工事実施の方法	　	
里道等の
復旧方法		添付書類		
備考	

	
※「工事の期間」、「工事実施の方法」及び「里道等の復旧方法」は占用廃止の工事を行う場合のみ記載すること。